MEDICINA CONTROLUCE

(a cura di prof. Emilio De Lipsis, internista, consulente medico del CODACONS)

L'EMBOLIA POLMONARE NEI VIAGGI AEREI NON È PIÙ UNA SEMPLICE IPOTESI.
E' UNA REALTÀ CHE PUÒ ESSERE EVITATA

Emma Christoffersen, 28 anni, il 28 settembre 2000, circa 1 ora dopo essere sbarcata al London Healthbrow Airport da una aereo della compagnia australiana Quantas, dopo un viaggio di 20 ore, proveniente da Sidney, ebbe improvvisa ipotensione arteriosa e perse la coscienza. Morì qualche ora dopo in Ospedale. All'autopsia, a sorpresa, fu rilevata embolia massiva del tronco dell'arteria polmonare nel tratto di uscita dal ventricolo destro del cuore, proveniente da una trombosi della vena femorale profonda dell'arto inferiore sinistro. (vedi www.Codacons.it - Medicina Controluce, ottobre 2000)		trombosi della vena femorale profonda dell'arto inferiore sinistro
		Angiografia: embolia massiva del tronco dell'arteria polmonare

A.M.,57 anni, da 4 anni in trattamento con estrogeni + progesterone per menopausa, nel pomeriggio di una tranquilla domenica nella sua casa di campagna in Inghilterra, ebbe una strana sensazione dolorosa, come di "strappo"muscolare, sulla parte sinistra del torace, che si protrasse, accentuandosi, nel corso della giornata. Poi, durante la notte, cominciò ad avvertire un certo disagio nel respiro.
La mattina successiva al Dipartimento di Emergenza del locale Ospedale, mentre le somministravano ossigeno e le facevano diversi test per individuare un "attacco cardiaco", uno dei medici, che numerosi si accalcavano titubanti e perplessi attorno a lei cercando di capire cosa le stesse succedendo, le chiese: "Ha fatto recentemente un lungo viaggio aereo?".
Sì. 5 giorni prima era tornata da una vacanza in USA con un lungo viaggio in aereo di circa 11 ore. Tanto bastò ai medici per diagnosticare una probabile embolia polmonare, una complicazione potenzialmente fatale della trombosi delle vene profonde degli arti inferiori, favorita dalla prolungata immobilità. " Io sono stata fortunata. Sono viva. - disse A.M., dopo essere stata degente in ospedale per 1 settimana durante la quale le furono somministrati anticoagulanti - " Ma le Compagnie aeree non possono far finta di nulla. Hanno il dovere di informare la gente dei possibili rischi."

E.D.L., uomo di 56 anni, funzionario governativo, 98 kg/m. 1,75 di altezza, verso la fine del lungo viaggio in aereo da Roma a Rio di Janeiro (17 ore in classe economica, con una breve sosta a Parigi) si accorse che poteva calzare la scarpa destra con una certa difficoltà. Qualche giorno dopo l'intera gamba era tumefatta e leggermente dolente.

Un esame con ultrasuoni dell'arto inferiore confermò il sospetto di trombosi della vena femorale profonda. Dopo 2 settimane di riposo a letto a casa con la gamba sollevata e farmaci anticoagulanti, riprese la sua vita abituale.

(ecografia) trombosi della vena femorale profonda

La ventottenne L.M., co-dirigente di azienda, nubile, uso di pillola anticoncezionale da alcuni anni, una settimana dopo un lungo viaggio (oltre 10 ore, gran parte in classe economica) da Città del Capo a Roma, ebbe dolore respiratorio all'emitorace destro ed emottisi (emissione con la tosse di sangue dalla bocca). Nei giorni precedenti aveva rilevato un lieve gonfiore delle gambe e rialzi termici. In Ospedale, dopo diverse e titubanti interpretazioni, fu sospettato infarto polmonare destro da distacco di un frammento di trombo venoso degli arti inferiori. La scintigrafia polmonare confermò la diagnosi. La giovane donna lasciò l'Ospedale circa 3 settimane dopo, completamente guarita.
	infarto polmonare destro

	Scintigrafia polmonare

Sono questi 4 casi di quella che è stata impropriamente chiamata "la sindrome della classe economica" (SCE) in passeggeri di lunghi voli aerei, per indicare la possibilità del coagularsi del sangue (trombo) nelle vene degli arti inferiori, favorito dalla lunga immobilità delle gambe in una posizione che in parte ostacola il flusso di ritorno del sangue nelle vene verso il cuore.

Trombosi venosa degli arti inferiori e embolia polmonare

TAC torace: embolia dei due rami dell'arteria polmonare

scintigrafia polmonare:

normale

embolie polmonari

anatomia venosa degli arti inferiori

anteriore

posteriore

venografia della gamba

normale

trombosi

arteriografia polmonare

Il termine SCE si riferisce al fatto che in quella parte dell'aereo gli spazi sono più ristretti e il passeggero è costretto a stare seduto con le gambe rattrappite, in un'area angusta; ma in realtà la trombosi venosa è stata segnalata anche nei passeggeri della business e prima classe e perfino nella cabina di pilotaggio.

...affollamento e gambe rattrappite in viaggio...

Il problema principale sembra essere lo spazio eccessivamente ristretto tra il sedile anteriore e quello posteriore (seat pitch), per cui non esisterebbe uno standard minimo obbligatorio, che invece è stato definito per gli animali vivi trasportati. Un limite del numero dei sedili comunque c'è, ma è solo in rapporto al numero delle uscite di emergenza, senza prendere in considerazione il comfort dei passeggeri.(Time, march 19,2001)
Così, per ragioni economiche, la compagnia British Airways, dopo la privatizzazione, ha ridotto tale spazio da 34 a 31 inches nella classe economica, aumentando il numero dei sedili; anche se recentemente ha introdotto la World Traveller Plus, una variante della classe economica con un seat pitch di 38 inches, con un costo del biglietto aumentato del 20 %. In USA la Federal Aviation Administration (FAA), non specifica il seat pitch minimo, che comunque nelle industrie aeree americane è standardizzato a 31 inches. Comunque, dopo la segnalazione dei casi di embolia polmonare, la American Airlines e la United Airways hanno già speso decine di milioni di dollari per modificare lo spazio per le gambe su i suoi aerei a 34 inches (vedi www.Codacons.it Medicina Controluce)
A favorire la coagulazione del sangue è anche l'eccessiva pressurizzazione all'interno dell'aereo dell'aria che è per il 50 % riciclata (per risparmiare carburante nel pompaggio di aria fresca) e che, data la minore ventilazione per l'eccessivo numero di passeggeri (300-400 nel Boeing 777), diviene più secca, favorisce la disidratazione del corpo, aumentando la concentrazione del sangue e quindi facilitandone la coagulabilità. (ibid., Sindrome del "777")
Naturalmente vi è un progressivo e significativo aumento nell'incidenza dell'embolia polmonare in rapporto alla lunghezza e alla durata del viaggio: oltre i 5000 chilometri (3100 miglia) o 6 ore di durata è di 150 volte più alto che nei tragitti inferiori.(NewEngland Journal of Medicine, 2001;345:828)

In conclusione la posizione seduta, con le gambe rattrappite per ore, può determinare una lesione dei vasi venosi e una marcata diminuzione del flusso sanguigno con aumento dell'ematocrito e della concentrazione delle proteine ematiche nelle gambe, favorite dalla disidratazione per l'aria pressurizzata in un ambiente con scarsa ventilazione.
"Così la classica triade di Virchow (patologo tedesco, 1858: stasi venosa, lesione della parete vasale , ipercoagulabilità ) appare essere presente durante il viaggio in aereo, creando le condizioni per il formarsi della trombosi venosa"(ibid., pag.783)

Fattori predisponenti
Rischio elevato Immobilizzazione oltre 3 giorni Recente chirurgia (entro 3 sett.) Trauma multipli Recente trombosi venosa o embolia polmonare Cancro Gravidanza o post-partum Scompenso cardiaco Alterazioni della coagulazione	Rischio moderato Vene varicose Terapia con estrogeni o progesterone Età (oltre i 50 anni) Obesità Tabacco Sindrome nefrosica	Misure preventive Adeguata idratazione No alcool e fumo Evitare indumenti troppo stretti Uso di calze elastiche compressive Evitare incrociamento delle gambe Frequenti cambi di posizione mentre seduti Piccola attività fisica (passeggiare o muovere le gambe) Controverso l'uso di aspirina e anticoagulanti

TROMBOSI VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI ED EMBOLIA POLMONARE

Ma quanto è frequente questa complicazione nei viaggi aerei ?

Oltre 150 casi di grave embolia polmonare sono stati riportati negli ultimi 30 anni (ibid., pag. 779).

Ma in realtà questa è soltanto la punta di un iceberg, poiché le indagini statistiche si sono riferite soltanto ai casi più gravi o mortali avvenuti nel tempo di un'ora dall'atterraggio, mentre non si sono ricercati o rintracciati quelli avvenuti ore, giorni o settimane più tardi. E dato che sono stati valutati i sintomi come criterio per determinare la presenza di embolia polmonare, si sono inevitabilmente omessi quei casi di emboli asintomatici o che hanno causato disturbi minori.(ibid., pag. 825)
E comunque non sono stati per nulla considerati i possibili casi di trombosi venosa della gambe senza embolizzazione, che dovrebbero essere di parecchie centinaia se si considera che solo una parte minore, del 5-20 %, delle trombosi venose periferiche producono embolia polmonare (Harrison's Principles of Internal Medicine, McGrawHill,2001;1141)

Nello studio retrospettivo condotto da scienziati francesi all'aeroporto Charles de Gaulle di Parigi dal novembre 1993 al dicembre 2000 su 135.29 milioni di passeggeri furono sicuramente rilevati 56 casi di grave embolia polmonare alla fine o immediatamente dopo il viaggio, una media di circa 0,5 per milione di viaggiatori.(NewEnglandJournal of Medicine, già citato, pag.779-783)

Le compagnie aeree di diverse nazioni (Francia, Inghilterra) hanno sempre contestato tali complicazioni, affermando che in realtà un aereo affollato non comporta pericoli per la salute dei passeggeri maggiori di quelli di autobus affollati. E che se embolie polmonari ci sono state, esse erano dovute a condizioni di malattia dei passeggeri colpiti.

Effettivamente condizioni predisponenti esistono sia ad alto che a medio rischio (vedi riquadro), ma nello studio francese citato, solo 4 dei 56 passeggeri colpiti le avevano.

Ma dopo la morte di Emma Christofferson nel 2000 e di un'altra donna di 48 anni, nel febbraio 2001, dopo un viaggio di 11 ore da Johannesburg a Londra, il dibattito si è riacceso e sono entrati in campo sindacati del personale di volo, organizzazioni dei consumatori, avvocati e Compagnie di assicurazione.
Lo scorso anno lo studio Slater & Gordon ha iniziato in Australia un'azione legale, per conto di passeggeri colpiti da trombosi venosa, contro diverse grandi Compagnie aeree. A Parigi l'avvocato Lars Lewis ha intrapreso un'analoga iniziativa contro 4 Compagnie aeree per casi di trombosi venose avvenute durante viaggi di media lunghezza in Europa sostenendo che i passeggeri non erano stati sufficientemente informati dei rischi.

La Club Direct, una Compagnia di Assicurazioni inglese, ha recentemente modificato la polizza, prevedendo una clausola di copertura di spese fino 36.000 dollari per eventuali azioni legali contro le Compagnie aeree da parte di passeggeri colpiti da trombosi venosa.
Con grande senso pratico la Sigvaris, industria svizzera di maglieria,

ha prodotto una particolare "calzamaglia anti-trombosi", pubblicizzandola proprio per i lunghi viaggi in aereo.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'Associazione delle Linee Aeree Europee, la Commissione Europea dei trasporti e l'Associazione Internazionale dei Trasporti Aerei hanno sollecitato le Compagnie ad informare più puntualmente i passeggeri dei possibili rischi di trombosi venosa.

Ma alcune di esse continuano ad insistere che la responsabilità della trombosi venosa è solo dei passeggeri e, come dice Lutz Bergau funzionario Capo medico della Lufthansa non vi sono elementi convincenti di una associazione tra pressurizzazione-umidificazione dell'aria all'interno dell'aereo e trombosi venosa e aggiunge: "I rischi non riguardano l'ordinario passeggero in normali condizioni di salute. Coloro che volano dovrebbero essere meglio informati di chi è a rischio e cosa deve fare prima, non durante il volo." (Time, già citato)

Il seat pitch ridotto al massimo, con le gambe rattrappite, è per avere più sedili e quindi più profitti ?

LA STORIA

1940 documentata l'elevata incidenza di TVP ed embolia polmonare (EP) nelle persone ammassate per lunghi periodi di tempo nei rifugi antiaerei a Londra.(Simpson K.The shelter deaths from embolism pulmonary. Lancet 1940;2:744)

1954 prima segnalazione di tromboembolismo durante un viaggio aereo.(Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954;250: 148-9)

1977 coniato il termine di "Sindrome della classe economica", dopo aver individuato 8 persone tra 182 con EP, che avevano avuto la complicazione subito dopo un lungo viaggio aereo nella classe economica.(Symigton IS et al. Pulmonary Thromboembolism after travel. Br J Dis Chest 1977;71:138-40)

1986 il 18 % delle morti improvvise tra i passeggeri di lunghi voli all'aeroporto di Heathrow a Londra fu attribuito ad EP.(Sarvestaran R. Sudden natural deaths associated with commercial air travel. Med Sci Law 1986;26:35-8)

1998 in 134 casi di EP il fattore di rischio più importante fu rilevato nelle persone che avevano viaggiato in aereo per più di 4 ore nei precedenti 31 giorni. Tale rischio era presente nel 50 % dei casi. (Bull Acad Natl Med 1999;183:985-1001)

1999 70 casi di EP segnalati dal 1984 al 1998 dal Dipartimento Medico degli Aeroporti. parigini (0,5 casi per milione di passeggeri).(Mercer A. et al. Aviat Space Environ Med 1998;69:154-7)

1999 uno studio comparativo dimostrò che in 160 casi di EP il numero delle persone che avevano volato per più di 4 ore nelle precedenti 4 settimane era 4 volte superiore ai controlli. (Ferrari E. et al. Travel as a risk factor for venous thrombosis. Chest 1999;115:440-4)

2000 in uno studio su 788 persone con EP non fu rilevata un'associazione con i viaggi in aereo.(Kraaijenhagen RA et al. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 2000;356:1492-3)

2001 in uno studio comparativo tra 198 persone con e senza EP non fu trovata una correlazione con diversi tipi di viaggio della durata di 3 o 4 ore o più. Tuttavia gli autori notarono che il viaggio in aereo aumentava il rischio, che era proporzionato alla sua lunghezza.(ten Wolde et al. Long distance traveling increases risk of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;86.Suppl.)

2001 200 volontari furono impegnati come passeggeri in viaggi aerei di lunga durata (2 tappe, ciascuna di 8 ore) con o senza l'uso di calze elastiche compressive. Tutti furono testati con esami del sangue ed ecografia delle vene delle gambe prima e dopo il viaggio. TVP asintomatica fu rilevata nel 12 % di coloro che non avevano indossato le calze, in paragone con nessun caso tra quelli che le avevano usate. .(Machin ST et al. Airline travel:incidence and prevention of venous thrombosis. Thromb Haemost 2001;86:Suppl)

2001 in uno studio retrospettivo all'aeroporto Charles de Grulle di Parigi durato dal novembre 1993 al dicembre 2000, su oltre 135 milioni di passeggeri furono rilevati 56 casi di grave alla fine o immediatamente dopo il loro viaggio. La frequenza dell'EP in coloro che avevano viaggiato per oltre 5000 km (310 miglia) era 150 volte più frequente che in coloro il cui viaggio era stato di una distanza minore.(Lapostolle E. et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;345:779-83)

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L'IMMAGINE DEL MESE



Gambe rattrappite	Gambe (splendide) dritte (anche se incrociate)

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TROMBOSI VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI ED EMBOLIA POLMONARE

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