Medicina Controluce

CIO' CHE E' IMPORTANTE ED UTILE SAPERE PER LA CORREZIONE DEI DIFETTI DI VISTA CON IL LASER AD ECCIMERI. Il Laser ad Eccimeri ha subito una naturale evoluzione tecnologica negli ultimi 12 anni dalle apparecchiature iniziali, cosiddette di prima generazione, a quelle oggi in uso di terza generazione. La differenza tra la prima e la terza generazione è sostanzialmente legata alla maggiore affidabilità del mezzo che consente un fine dosaggio dell'energia necessaria per la fotoablazione, (= vaporizzazione), che provoca un assottigliamento del tessuto, la cui quantità è quasi in proporzione diretta alla quantità del difetto di vista che viene corretto, sia esso miopia, ipermetropia o astigmatismo. Stiamo quindi parlando di un mezzo tecnico che, per ottenere il risultato voluto, cioè la "tornitura" della cornea, quale immagine tridimensionale a stampo della lente a contatto o dell'occhiale, deve assottigliare necessariamente il tessuto corneale stesso in proporzione all'ammontare del difetto da correggere. REQUISITI PER POTER ESSERE SOTTOPOSTI ALL'INTERVENTO CON IL LASER SONO: per la miopia: che il difetto di vista sia ormai stabile: cioè da almeno un anno non sia più peggiorato; per l'ipermetropia: che sia stata determinato con esattezza tutto il difetto sia per la parte di ipermetropia manifesta che latente, scegliendo con il paziente la quantità di diottrie più conveniente da correggere che il paziente presenti una normale funzione lacrimale ed una normale chiusura notturna della rima palpebrale che il paziente presenti una mappa dell'endotelio corneale nella norma che il paziente non soffra di distrofie corneali recidivanti o, peggio congenite che il paziente non sia affetto da cheratiti erpetiche recidivanti, o di cui prima dell'intervento, non sia stata accertata, con uno striscio congiuntivale, la negatività dell'attività del Virus Herpes Simplex 1 che il paziente presenti una mappa corneale normale per raggi di curvatura e per disposizione topografica degli astigmatismi: cioè una presenza di astigmatismi regolari e, entro un certo limite, simmetrici che il paziente non sia affetto da cheratocono e ciò è facilmente diagnosticabile con la mappa o topografia corneale e con il calcolo dei raggi di curvatura e dalla pachimetria oltre che con la storia clinica. Per quanto riguarda l'età, rimandiamo al principio scientifico che: non esiste, in assoluto, un'età anagrafica, bensì un'età biologica sufficiente a garantire la non ulteriore modificazione in allungamento dell'asse antero-posteriore del bulbo, cioè della quantità di miopia o ipermetropia totale, biometricamente calcolata; e cioè che il difetto di vista sia stabile nel tempo (almeno un anno o due). Che il paziente sia affidabile sia durante l'intervento che nel decorso post-operatorio. Si escludono pertanto nistagmi eccessivi non recuperabili con la fissazione meccanica del bulbo, sindromi di Down, epilettici a rischio di crisi epilettiche, persone incapaci di saper controllare movimenti (coreo-atetosi) ed inaffidabili per la garanzia delle necessarie cure post-operatorie. Queste sono, dunque, le regole generali per il paziente che deve essere sottoposto a trattamento Laser ad Eccimeri. Un dato tecnico molto importante di cui tener conto che varia a seconda del difetto visivo del paziente è: lo spessore corneale centrale residuo: differenza tra lo spessore corneale centrale prima dell'intervento e la quantità di tessuto ablato (assottigliato) con il trattamento laser. Questo deve corrispondere a standard internazionali che ad oggi sono: per la LASIK 250 microns (micron = un millesimo di millimetro) residui centrali più il flap di 160/180 microns: totale 410/430 ai quali dovremmo sommare i 70-90 microns, per raggiungere la misura di una cornea media con un valore di 500 microns al centro: quindi possiamo utilizzare soltanto 70-90 micron per l'intervento di miopia. Ciò fa comprendere che la correzione non può essere infinita ma direttamente correlata e dipendente dal proprio spessore corneale centrale, valore questo determinabile con apparecchi di misura chiamati pachimetri (che possono essere sia a rilevamento ottico che elettronico), con una misurazione antero-posteriore. E' chiaro che in caso di miopia elevata (-8 / -10 / -12), potranno usufruire di tale correzione con la metodica della LASIK solo quei pazienti che abbiano un maggior spessore corneale centrale, quindi 550-620 micron centrali. Tale regola si applica anche all'astigmatismo miopico. Anche la PRK o LASEK richiede lo stesso spessore corneale residuo di 400-410 microns centrali. Per la correzione dell'ipermetropia, è meno importante lo spessore corneale centrale perche' l'ablazione cioè l'assottigliamento del tessuto avviene, sia per l'ipermetropia che per l'astigmatismo ipermetropico, nella parte periferica della cornea dove lo spessore corneale è normalmente più elevato con un range che oscilla tra i 700 e gli 800 micron. Bisogna comunque tener presente che non è possibile correggere qualunque ammontare di ipermetropia, ma ad oggi il trattamento è affidabile fino ad un massimo di 6-8 diottrie. Per l'astigmatismo misto è meno importante lo spessore corneale che deve pur sempre essere mantenuto nel "range" dei 410 micron residui centrali. Parliamo adesso delle problematiche legate al diametro della pupilla: si può ottenere una correzione totale per un dato numero di diottrie, ad esempio - 5 diottrie, sia con una zona ottica di 5-6 millimetri che con una zona ottica di 3 mm., con il vantaggio che minore è il diametro, minore è l'ammontare di tessuto che viene assottigliato. Esiste, ciò nonostante, un inconveniente più importante che sconsiglia l'uso di zone ottiche di trattamento ridotte di diametro, (ad esempio, si sconsiglia di andare sotto i 4,5-5 mm. di diametro), poiché il passaggio dalla luce al buio, es. gallerie sull'autostrada, ecc., provocherebbe un fenomeno di disorientamento visivo molto pericoloso per l'incapacità del soggetto di vedere distinto al variare delle condizioni di luce, dovuto all'aumento proporzionale del diametro pupillare. E' dunque buona regola operare con zone ottiche di almeno 5-6 mm di diametro ed a questo aggiungere una zona di transizione (zona che va dal cerchio periferico della zona centrale trattata fino alla periferia della cornea stessa, ad esempio da un diametro dei 5-6 mm. centrali agli 8,5-9,5 mm dell'estrema periferia del trattamento.). Ciò riduce notevolmente l'ammontare di diottrie correggibili in tutta sicurezza nel rispetto dello spessore centrale di 410 microns minimo residuo, poiché maggiore è la zona di trattamento e maggiore è la zona di transizione ed anche maggiore è la quantità di tessuto che deve essere assottigliato, ma la qualità della visione è notevolmente superiore. Quindi il paziente dovrà scegliere con il proprio oculista, conscio e reso edotto di questi ragionamenti, in funzione: della reale consistenza del suo spessore corneale centrale; della reale consistenza totale del suo difetto visivo che dovrà essere verificato con tutta una serie di strumenti a disposizione dell'oculista competente in chirurgia rifrattiva e specificatamente: Pachimetro (per la misurazione dello spessore corneale, meglio se eseguito con strumento elettronico). Oftalmometro (misura i raggi di curvatura della cornea) Topografo corneale (mostra la curvatura corneale punto per punto su tutti i 360º della cornea periferica e centrale) Ecobiometro (misura l'asse antero-posteriore del bulbo per una determinazione oggettiva della lunghezza dello stesso che ci fornisce con precisione la reale quantità del difetto di vista, sia esso miopico che ipermetropico) Schiascopia (tecnica che ci fornisce, soprattutto dopo l'instillazione di gocce specifiche per bloccare momentaneamente l'accomodazione del paziente, l'esatto ammontare del difetto) Esame del Visus naturale, con correzione e dopo dilatazione con blocco dell'accomodazione (cicloplegia), eseguito sia con le lenti, sia con l'uso di computer capaci di valutare il difetto. Solo dopo aver controllato la congruità dei vari esami tra loro, è possibile esprimere un giudizio definitivo sull'ammontare del difetto visivo da correggere! Altro problema altrettanto importante è quello del "decentramento" della zona ottica trattata, rispetto a quella da trattare. Un errore in tale caso può portare enormi conseguenze negative al paziente che non solo perderà una decente capacità visiva, ma anche e soprattutto la qualità della visione con disturbi soprattutto serali e notturni proporzionali al decentramento (diplopia, deformazione delle immagini, abbagliamento, disorientamento percettivo ambientale, nausee, vertigini, panico, cefalee) Anche il mancato rispetto del diametro pupillare del paziente in condizioni scotopiche (cioè al buio) e quindi il non venire a coincidere il diametro della zona trattata (ad es. 5,5 mm) con il diametro della pupilla (ad es. 6,5 mm) genererà disturbi notturni, (maggiormente in presenza di un decentramento tra le due zone) soprattutto nel passaggio dalla luce al buio come avviene nei tunnel. L'eventuale decentramento, il mancato rispetto del diametro pupillare, l'irregolarità del trattamento dovuto ad irregolarità di distribuzione dell'energia (fluenza) emessa dal laser e quindi l'eventuale sommatoria di più inconvenienti sopra descritti creerà sicuramente dei disturbi visivi con dilatazione anomala della pupilla, bagliori, aloni, abbagliamenti di fronte a fonti di luce, soprattutto notturne, visione sfocata e non migliorabile con correzione ottica, visioni sdoppiate o multiple monoculari, ridotta capacità di stabilire le distanze tra gli oggetti (che immaginiamo quanti problemi lavorativi possono provocare!) e la presenza pressoché costante di una secchezza oculare che si può spiegare, seguendo una via logica, solo per quei pazienti ai quali sono state prescritte lunghe quanto inutili terapie cortisoniche, ischemizzanti ed antinfiammatorie che dovrebbero, nelle intenzioni del medico, riparare danni anatomici che certamente non verranno comunque modificati dai farmaci; alcuni casi però non hanno sempre una spiegazione in qualche modo oggettivabile o comunque direttamente dimostrabile come iatrogena. N.B. L'uso di stupefacenti (come la cocaina) crea un ulteriore problema, poiché un effetto del desiderio o dell'astinenza dal farmaco provoca una forte dilatazione pupillare con conseguente annebbiamento e parziale menomazione visiva per chi sia stato sottoposto ad intervento con il diametro della zona trattata non molto ampio. Consideriamo che un maggior diametro pupillare si può incontrare incidentalmente anche in soggetti normali che non assumano sostanze stupefacenti, di solito in soggetti in giovane età. Un ultimo capitolo importante da considerare è il ruolo dei tecnici che si affiancano ai chirurghi per l'uso del Laser ad Eccimeri nei centri a tal fine organizzati. Alcuni di tali "tecnici" hanno quella preparazione che può garantire al medico operatore una corretta collaborazione utile all'intervento, altri, invece, non solo "credono" di conoscere le macchine e la loro taratura (e così non è), ma a volte non hanno nemmeno un'adeguata preparazione sui calcoli rifrattivi, oppure si fidano ed accettano i dati forniti dal medico senza una doverosa e particolareggiata verifica pre-operatoria, visto che entrambi rispondono del buon esito da un punto di vista medico-legale. E' vero infatti che la responsabilità dell'intervento è del medico, ma è altrettanto vero che se dal laser esce un "fascio" decentrato con una "fluenza" inesatta, il danno verrà subito dal paziente senza che il medico abbia avuto la possibilità di evitarlo (è come pensare, per esempio, ad un aereo precipitato perché un tecnico addetto alla manutenzione ha omesso o fatto in maniera errata una verifica "vitale" per il buon andamento dell'aereo stesso: certo non si potrà incolpare il pilota ma si parlerà di "errore tecnico"). Tutto ciò fa comprendere che al di là delle rarissime problematiche post-operatorie (sempre a condizione che l'intervento venga eseguito con strumento idoneo ed oculista e tecnico veramente capaci) i problemi principali nascono: dalla inesatta verifica, valutazione e spiegazione del difetto; dalle modalità tecniche della correzione (zone ottiche, spessore residuo, decentramenti, ecc.); dai requisiti soggettivi ed oggettivi della stessa (miopia o ipermetropia eccessiva per una totale correzione). Infine, la necessità di uno o più ritocchi può dipendere semplicemente dalla mancata correzione totale per un insufficiente assorbimento dell'energia necessaria all'intervento o per ricrescita parziale del tessuto corneale (ipotesi più rara) e quindi, in entrambi i casi, la riduzione dell'efficacia dell'intervento stesso. Oppure, può essere necessario effettuare un ritocco per cercare di ripristinare o migliorare una zona ottica insufficiente o mal centrata o che presenti irregolarità della superficie. Ciò premesso, il laser ad eccimeri così come il precedente intervento di Cheratotomia Radiale ed altre tecniche, se ben utilizzate, rappresentano sicuramente un miglioramento della qualità della visione, un migliore equilibrio psicofisico del paziente che, non sentendosi più menomato o condizionato dalle protesi (occhiali o lenti a contatto), potrà indubbiamente godere di una migliore qualità della vita personale e di relazione. Ciò rende tali metodiche indispensabili allo stile di vita dei nostri tempi. Prof. Massimo Lombardi Via Nazionale, 75 00184 ROMA Tel 06-48907284 www.lombardieyeclinic.com